欢迎光临金融纠纷法律网,专业金融律师竭诚为您服务!
提供一站式金融法律服务,守护金融安全。
免费法律热线:
186-5655-9964
首页>投资者维权 > 保险理赔维权 > 以案说法:签了《理赔协议书》,还可以主张撤销协议、并要求全额赔付吗?

联系方式/Contact

咨询热线:
0551-62864266
手机:186-5655-9964 杨律师

地址:合肥市滨湖新区高速时代广场C2座19层

以案说法:签了《理赔协议书》,还可以主张撤销协议、并要求全额赔付吗?

2020-7-3文章来源:作者:admin

基本案情

投保经过:2017年9月21日,原告戴高(化名)之妻与被告签订《保险合同》,包括太平乐享无忧终身重大疾病保险、太平医无忧医疗保险和太平爱无忧综合意外伤害保险,基本保险金额500000元,住院津贴保险金为200元/天,原告戴高系该保险合同的被保险人和受益人,并交纳了保费。

出险过程:2019年1月,原告戴高因病在重庆医科大学附属永川医院治疗,经诊断为:小脑蚓部动静脉畸形伴出血、蛛网膜下腔出血和急性脑积血,为此住院治疗42天,并花费了高额的治疗费用。

理赔结果:原告戴高出院后,向保险公司公司提出申请,遭到保险公司拒赔,保险公司认为戴高其病因系患先天性畸形,属于保险合同的免责情形,但出于人性化角度出发,保险公司愿意对该案件进行通融处理,支付2万元给原告,要求原告不得再次以此次事故向保险公司申请理赔,并签订《协议书》。由于原告对于《协议书》产生了错误认识,重大误解或显失公平的情况下签订的,为了维护其合法权益,遂将保险公司诉至法院。

被告保险公司争辩

1、 原告戴高系我司保险代理员,其对免责条款熟悉,其病因系患先天性畸形,不符合保险合同中约定的赔付标准,所以保险公司有理由拒绝支付保险金;

2、 原告与保险公司签订协议书,说明已经接受保险公司的最终赔付结果。

法院判决要旨

本案的争议焦点为:1.《保险合同》中涉及免责条款中关于患先天性畸形、变形或染色体异常的内容是否有效;2.戴高与太平人寿签订的《协议书》是否被撤销。

1、 根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第十一条“保险合同订立时,保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上,对保险合同中免除保险人责任的条款,足以引起投保人注意的文字、字体、符合或者其他明显标志作出提示的,人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的,人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”的规定,免责条款生效的必要条件为保险人已履行了对免责条款的提示和解释说明义务。

根据签订的《保险合同》中太平医无忧医疗保险条款免责条款“患先天性畸形、变形或染色体异常”的字体虽拉黑,注释注明患先天性畸形、变形或染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)确定),而“患先天性畸形、变形或染色体异常”系医学范畴的专业术语,而(ICD-10)也系专业性文件,不属于普通人通过基本常识或者普通教育所能够掌握的基本知识范畴;且被告并未举示证据证明在签订合同时或续保时将(ICD-10)交付给原告,因此不能认定被告已履行完毕提示和解释说明义务,因此该免责条款不生效

2、 本案中,虽双方签订的《协议书》系双方真实、自愿的意思表示,且不违反法律、行政法规强制性规定,合法有效,但原告戴高生病就医所支出的医疗费为10余万元,而被告太平人寿在协议中仅是象征性的通融给付治疗费20000元,理赔金额悬殊甚大,明显在签订《协议书》时对原告显失公平,故该协议应予以撤销

法院最终判决保险公司向戴高支付保险金137769.78元,并撤销原告戴高与太平人寿签订的《协议书》。

免责声明:本网注明转载字样的部分文章和信息来源于互联网,转载只是出于传递信息之目的。如涉及侵权,请联系我们进行删除。

律师答疑

业务推荐