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律师解读:患者确诊新冠肺炎,重疾险、意外险是否可以理赔?

2020-6-17文章来源:网络转载作者:admin

    因财政部、医保局联合下发紧急通知,对确诊患者的医疗费提供全部报销,而且是额外划拨预算,不在医保总额预算指标内进行调配。但是确实在患上该病情后,患者需要非常多的治疗费用,尤其是因为该病情而不幸逝世的。因此讨论商业保险是否可以理赔确有必要。

(一)确诊的新型冠状病毒肺炎是否属于重大疾病保险保障范围?

   重大疾病保险,是指由保险公司经办的以特定重大疾病,如恶性肿瘤、心肌梗死、脑溢血等为保险对象,当被保险人患有上述疾病时,由保险公司对所花医疗费用给予适当补偿的商业保险行为。一般来说,重大疾病保险的保单条款有相应的疾病清单,如在清单范围内的,则属于重大疾病保险的保障范围,如不在的,则保险公司会拒赔。但是“新型冠状病毒肺炎”并不在各个保险公司重大疾病保险的疾病清单中,也就是说,因患上新型冠状病毒肺炎的患者,不能通过重大疾病保险来获得保险理赔金。那么是否所有的新型冠状病毒肺炎的患者都不能得到重大疾病保险的理赔呢?不一定,主要有以下几种情况:

第一,达到急性呼吸窘迫综合征 (ARDS),重疾险可赔付。
    2020年1月12日世界卫生组织发布了针对疑似新型冠状病毒感染造成严重急性呼吸道感染的临床处置指南。作为WHO发布的 2019 年版 MERS 冠状病毒感染造成严重急性呼吸道感染临床处置指南的姊妹篇,该指南是针对 2019 新型冠状病毒指南的第一版。该指南中明确了新型冠状病毒肺炎的临床特征,包括呼吸道症状,发热、咳嗽、呼吸急促和呼吸困难等特征,严重的可能达到急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)。
    (ARDS)是指严重感染、创伤、休克等肺内外袭击后出现的以肺泡毛细血管损伤为主要表现的临床综合征,属于急性肺损伤,是严重阶段或类型。其临床特征呼吸频速和窘迫,进行性低氧血症,X线呈现弥漫性肺泡浸润。在部分保险公司的保险条款中,有较为明显的表述:达到“急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征(ARDS)”。如果新型冠状病毒患者经由呼吸科系统专科医生诊断并且符合该病种的相应临床证据支持,那么患者可以向保险公司要求理赔。

第二,出现了新型冠状病毒肺炎的并发症之——持续植物人状态,重疾险可赔付。
    保险公司自行定义的重大疾病的关于持续植物人状态是指:由脑外伤、缺氧持续状态、严重的脑炎或者某种神经毒素造成大脑皮层广泛性损害,而脑干功能相对保留所致的一种丧失生理、意识和交流功能后的临床状态,并且该状态已持续30天以上。患者无法从事主动或者有目的的活动,但保留了躯体生存的基本功能,如新陈代谢、生长发育等。也就是说对于新型冠状病毒肺炎的患者来说,目前若没有其他重大疾病保险所提到的疾病时,只有在持续30天这样的状态后,才可以向保险公司提出理赔。

第三,出现了新型冠状病毒肺炎的并发症之——深度昏迷,重疾险可赔付。
    重大疾病保险条款中,关于深度昏迷的表述主要为:指因疾病或意外伤害导致意识丧失,对外界刺激和体内需求均无反应,昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级(Glasgow coma scale)结果为5分或5分以下,且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统96小时以上。因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。格拉斯哥昏迷分级主要从睁眼、语言和运动来分级。格拉斯哥昏迷评分的最高分15分,为意识清楚,12到14分为轻度意识障碍,9到11分为中度意识障碍,8分以下为昏迷。但是重大疾病保险要求的格拉斯哥昏迷分级在5分或5分以下。那么在确诊为新型冠状病毒肺炎后,重型患者若达到上述条件时,才符合重大疾病保险赔偿范围。

第四,出现了新型冠状病毒肺炎的并发症之——其他,重疾险可赔付。
    目前新型冠状病毒肺炎的患者下至幼儿上至老人,都是患病的个体,因此每个人的临床表现也不一致。如果患者出现昏迷程度达到72小时以上,则可以按照轻症标准进行理赔;若引发肺脏切除的,单侧切除肺脏,也可按照轻症标准进行理赔;若引发肺功能衰竭,达到标准,按照重疾标准进行理赔;对于老人来说,也容易引发肾脏等各种脏器衰竭,达到重疾标准,也可赔付。

第五,确诊的新型冠状病毒肺炎属于重大疾病保险附加的医疗险的保障范围。
    医疗险是与医疗行为挂钩的,如果患者住院了就属于发生了保险事故,一般来说,如果保险公司在责任免除条款中有除外该疾病的,则保险公司则无需理赔。但是各大保险公司包括平安健康、泛华保险、天安人寿、华农保险、泰康人寿、长城人寿、中英人寿、工银安盛人寿等等保险公司,对于医疗险方面,都推出了特殊的举措。具体举措主要包括:诊医院范围不受保险合同条款规定的医院等级限制、承担医保自费项目的医疗费用、取消免赔额限制、取消30天观察期,具体参照各保险公司官方推出的举措。若单独购买了医疗险的患者,也可依据上述举措向保险公司理赔。

(二)确诊的新型冠状病毒肺炎是否属于意外险保障范围?

    意外保险是指投保人缴纳一定数额的保险费,保险人承诺于被保险人,在遭遇特定范围内的灾害事故,致身体受到伤害而造成残废或死亡时,给付保险金的行为或合同。这里的身体是指被保险人的自然躯体,不包括假肢、假牙、假眼等人工安置的非天然部分。意外保险的四大特征主要为:外来的、突发的、非本意的和非疾病的四大要素。本次的新型冠状病毒肺炎,是疾病的一种,因此不属于意外保险的保障范围,患者不能依此来向保险公司理赔

    目前据保险理赔律师了解,近期泰康人寿推出了泰康爱心保保险产品计划,将意外保险的责任范围作了扩展,具体有:因感染新型冠状病毒导致被保险人身故,适用意外身故保险金,因感染新型冠状病毒导致被保险人伤残,适用意外伤残保险金。但该款产品在保单生效之前确诊或疑似感染新型冠状病毒的,不属于责任扩展的范围。其他保险公司尚未推出如上保险产品。
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